相談窓口案内

情報提供フォーム

※こちらのフォームは情報提供のみのフォームとなります。
 センターからの返信はありません。

ご記入にあたっては、英数字は半角文字で、それ以外は全て全角文字でご記入ください。
また、機種依存文字(①②③などの丸付文字やⅠⅡⅢなどのローマ数字)は使用しないでください。
必須項目を入力の上、入力内容を確認ボタンを押してください。

必須お名前(漢字)
必須お名前(カナ)
必須性別  
必須年齢
必須居住地

在勤、在学のかたは勤務先、学校の所在区を選択してください。

必須職業
契約(購入)した商品またはサービス

例: アダルトサイト、住宅リフォーム工事、英会話教室、新聞、エステサービス、自動車、クリーニング、生命保険など

必須契約(購入)方法

契約(購入)方法を選択してください。

契約(購入)先

例:○○株式会社、○○スーパー、○○ネットショップ など

契約(購入)年月日
必須内容
  • 500文字以内で入力してください。
  • いつどこで、何を、どのように契約(購入)しましたか。また、回答を希望される場合はどのような解決をしたいですか。できるだけ簡潔に分かりやすくご記入ください。
  • 契約(購入)した場合は、金額や支払方法(現金、クレジットカード等)もご記入ください。
    (内容が複雑で500文字以内に収まらない相談については、電話か来所でご相談ください。)